اصطلاح ناتوانی رشدی ( Developmental Disability) که به عنوان یک اختلال ذهنی ، جسمی که یک یا چند فعالیت اصلی فرد را قبل از ۱۸ سالگی محدود می سازد ، تعریف شده است . نقصان در مهارتهای مهم زندگی اغلب در حیطه هایی همچون ، حل مساله ، تصمیم گیری ، تعامل با دیگران ، تعیین اهداف و کسب موفقیت در کودکان دارای ناتوانی دیده می شود.
از سندرم داون ، اوتیسم ، سندرم Toureete ، صرع ، اسپینا بیفیدا، دیستروفی عضلانی ، فلج مغزی ، سیستیک فایبروزیس ، کم توانی ذهنی و اختلال بینایی ، شنوایی و جسمی میتوان به عنوان شایع ترین ناتوانی های رشدی می توان نام برد.
برای آشنایی بیشتر با هریک از این موارد و قبل از آنکه به توصیه های کاربردی بپردازیم لازم است تا به صورتی بسیار مختصر درمورد آنها توضیح داده شود.

اختلال در رشد
(FTT یا FailureTo Thrive)
سالهای ابتدایی زندگی زمانی است که اغلب کودکان در آن بسیار سریعتر از آنچه که بعداً رشد خواهند کرد، رشد میکنند و وزن میگیرند. گاهی بعضی از کودکان به استانداردهای رشدی مورد انتظار برای سن خود نمیرسند، هر چند که اغلب این کودکان، از نظر رشد طبیعی هستند ولی عده ای نیز دچار وضعیتی هستند که به آن اختلال رشد گفته میشود.
با وجود اینکه اختلال رشد (FTT) بیش از یک قرن است که شناخته شده اما هنوز تعریف دقیقی برای آن وجود ندارد، شاید علت این است که موضوع آن بیش از آنکه یک بیماری به خصوص باشد، وضعیتی را توصیف میکند که در آن کودک نمیتواند کالری مورد نیاز برای رشد را دریافت کند یا اگر دریافت کرده از آن به طور مؤثر استفاده کند یا آن را حفظ نماید.
FTT یک وضعیت شایع با علل مختلف است، که میتواند روی رشد، تکامل و عملکرد شناختی کودک اثرات نامطلوب بگذارد. بهترین تعریف برای FTT رشد ناکافی فیزیکی و وزن گیری ناکافی است که با بررسی رشد کودک در طول زمان با استفاده از منحنی های استاندارد رشد تشخیص داده میشود.
کودکانی دچار اختلال رشد هستند که یا وزنشان زیر صدک سوم یا پنجم برای سنشان است یا سرعت رشدشان کاهش یافته، یعنی به میزانی که انتظار می رود وزن نمی گیرند یا اینکه ابتدا رشدشان طبیعی است ولی بعد به میزان ۲ صدک یا بیشتر در منحنی رشد سقوط میکند. قابل ذکر است که FTT غالباً در کودکان زیر ۲ سال تشخیص داده میشود.

علل اختلال رشد
علل مختلفی برای اختلال رشد وجود دارد. این علل را به ۳ گروه طبقه بندی میکنیم:
۱- شرایطی که باعث کاهش دریافت کالری میشوند.
۲- شرایطی که باعث افزایش از دست دادن کالری میشوند.
۳- شرایطی که نیاز به کالری را افزایش میدهند.

علل کاهش دریافت کالری
بی اشتهایی یا امتناع از غذا خوردن ناشی از بیماریهای مزمن مثل بیماریهای کلیوی، سرطان، بیماریهای مادرزادی قلب، بیماریهای متابولیک، بیماریهای کبدی، عفونت HIV یا بازگشت اسید معده به مری همراه با التهاب مری

رژیم غذایی نامناسب و فقیر
طرز تهیه ناصحیح شیرخشک (خیلی رقیق یا خیلی غلیظ)
شیردهی ضعیف مادران
ناهنجاریهای فیزیکی که باعث اختلال در بلع میشوند (مثل اختلالات عصبی همچون فلج مغزی، ضربه به دهان، ناهنجاریهای مادرزادی یا اختلالات مربوط به تحرک قسمت فوقانی دستگاه گوارش)
فقر
استرس و سایر عوامل روانی- اجتماعی غالباً در ایجاد FTT نقش دارند.
برای مثال یک مادر افسرده ممکن است نتواند به طور کافی کودک خود را تغذیه کند یا هنگامی که والدین بیش از حد درباره تغذیه کودک خود نگران هستند و با اجبار سعی به غذا دادن به فرزند خود میکنند سبب شکل گیری رفتارهای تغذیهای غلط و در نتیجه FTT میشوند.علل افزایش از دست دادن کالری بیماریهایی که باعث سوء جذب میشوند معمولاً با اسهال همراه هستند (مثل حساسیت به پروتئین شیر گاو، حساسیت به پروتئین گندم، بیماری سلیاک، فیبروز کیستیک، بیماری التهابی روده، عفونتهای انگلی و سایر عفونتهای روده)
بیماریهایی که می توانند باعث استفراغ مداوم شوند مثل تنگی پیلور(خروجی معده)، انسداد روده یا تومور مغزی
دیابت قندی (با علایم کاهش وزن، پرنوشی، پرادراری) و سایر اختلالات متابولیک علل افزایش نیاز به کالری (افزایش متابولیسم)
پرکاری تیرویید
عفونتهای مزمن (کودکانی که دچار نقض ایمنی یا دچار سرطان یا بیماریهای کلیوی هستند بیشتر مستعد عفونت هستند.)
کاهش اکسیژن خون (مثل بیماریهای مادرزادی قلب و بیماریهای مزمن ریوی)

تشخیص اختلال رشد
گاهی اختلال رشد بسیار موذیانه شروع میشود به طوری که والدین متوجه هیچگونه مشکلی در فرزند خود نمیشوند.
اندازه گیری منظم وزن، قد و دور سر کودک توسط پزشک و هر بار قرار دادن این اعداد روی منحنی رشد استاندارد و بررسی منحنی رشد کودک در طول زمان روش خوبی است برای اینکه ببینیم آیا کودک به طور طبیعی رشد میکند یا نه.
وزن حساسترین معرف وضعیت تغذیهای کودک است و در اثر سوء تغذیه زودتر از همه تغییر میکند. کاهش رشد قدی بیانگر سوء تغذیه شدید و طولانی است و سرانجام کاهش رشد دور سر کودک که میتواند شاخصی برای رشد مغز باشد، بیانگر سوء تغذیه بسیار شدید و مزمن است.
حدود ۲۵ درصد شیرخواران طبیعی در ۲ سال اول زندگی از منحنی رشد خود به روی منحنی رشد پایینتری سقوط و بعد آن را دنبال میکنند. باید توجه شود که این پدیده نباید به عنوان اختلال رشد تلقی شود و یک اتفاق کاملاً طبیعی است. در ضمن شیرخوارانی که مبتلا به نشانگان داون هستند، یا تأخیر رشد داخل رحمی داشته اند یا به طور نارس به دنیا آمدهاند الگوهای رشدی متفاوت از شیرخواران طبیعی دارند.
با تمام این تفاسیر اگر کودکی در طول سال اول زندگی خود به مدت ۳ ماه متوالی وزن نگیرد باید به FTT شک کرد. کودکانی که وزنشان به زیر طیف وزنی خاص سن خود سقوط میکند یا اینکه نمیتوانند با سرعتی که انتظار میرود وزن بگیرند باید از نظر اختلال رشد مورد بررسی قرار بگیرند. گاهی والدین از اینکه کودکشان خیلی کوچک به نظر میرسد و منحنی رشدش هم نزدیک منحنی طبیعی است اظهار نگرانی میکنند، اما باید گفت آنچه که بیش از همه برای ارزیابی رشد طبیعی اهمیت دارد، سرعت رشد کودک است؛ اگر کودک منحنی رشد خود را دنبال کند (یعنی منحنی رشد بالا و پایین نرود) در آن صورت به احتمال زیاد رشد طبیعی دارد. به خاطر داشته باشید آنچه که در این جدولها بیان شده یک راهکار عمومی است و کودک شما ممکن است بیشتر یا کمتر از مقادیر عنوان شده در سال رشد کند اما در صورتی که در مورد رشد کودک خود نگران هستید و به خصوص اگر فکر میکنید که کودک شما اختلال رشد دارد حتماً به پزشک مراجعه کنید.
در کودکانی که مشکوک به FTT هستند، پزشک یک شرح حال کامل پزشکی و تغذیه ای از پدر و مادر کودک میگیرد و با دقت کودک را معاینه میکند، ممکن است جهت تشخیص بیماریهای زمینه ای، آزمایشهایی نیز درخواست کند.

درمان اختلال رشد
اولین نکته در درمان FTT شناسایی علت زمینه ای و اصلاح آن است، اما دو اصل وجود دارد که بدون در نظر گرفتن علت FTT همواره باید به آنها توجه داشت.
۱- تمامی کودکان مبتلا به FTT برای دستیابی به رشد احتیاج به رژیم غذایی پرکالری دارند.
۲- تمامی کودکان مبتلا به FTT باید به طور مداوم توسط پزشک، پیگیری شوند. معمولاً این کودکان تا زمانی که به
شد مطلوب دست یابند و این روند مثبت حفظ شود، حداقل ماهی یکبار توسط پزشک بررسی میشوند.
شاید عجیب به نظر برسد که سوء تغذیه یک عامل شایع در اختلال رشد است، اما با در نظر گرفتن اینکه انرژی مورد
نیاز شیرخواران تقریباً ۳ برابر بزرگسالان است درک این موضوع که شیرخواران چقدر سریع میتوانند دچار اختلال
رشد شوند، آسان میشود.

رژیم غذایی پرکالری
کودکان مبتلا به FTT به ۱۵۰ درصد از کالری دریافتی توصیهشده روزانه خود بر اساس وزن (وزن مورد انتظار
کودک نه وزن حقیقی) و یا سن نیاز دارند.

انرژی دریافتی توصیه شده
در شیرخواران این افزایش کالری دریافتی ممکن است با غلیظ تر کردن شیرخشک یا اضافه کردن سرلاک برنج به غذاهای پوره شده، صورت پذیرد.
در کودکان نوپا (یک تا دو سال) میتوانیم با اضافه کردن چربیهای خوش طعم مثل پنیر، کره و خامه به غذای کودک کالری دریافتی روزانه را افزایش دهیم (قابل ذکر است که تمامی موارد توصیه شده باید تحت نظر پزشک صورت پذیرد).
در اینجا ممکن است این سؤال برای شما مطرح  شود که آیا دارویی برای درمان FTT وجود ندارد؟
در پاسخ به این سؤال قابل ذکر است که در مواردی که کودک سوء تغذیه داشته باشد پزشک مولتی ویتامین مکمل آهن و مکمل روی برای او تجویز میکند. در ضمن برخی پزشکان دارویی به نام سیپدوهپتادین را که یک آنتی هیستامین و یک محرک ضعیف اشتها است برای بیمار تجویز میکنند.
از عوارض جانبی این دارو، خواب آلودگی، سرگیجه و خشکی دهان است. این دارو با داروهای دیگری چون سایر خواب آورها، ضد افسردگیهای حلقوی و …. تداخل دارد، بنابراین قابل توجه است که هیچیک از این داروها و مکملها به تنهایی و بدون اصلاح رژیم غذایی نمیتواند باعث افزایش وزن شود.

اصلاح روشهای غذا دادن به کودک
والدین باید کودک را به غذا خوردن تشویق کنند نه اجبار. برنامه غذایی کودک باید منظم باشد.
اینکه والدین همراه با کودک غذا بخورند میتواند کمک کننده باشد. کودک در هنگام غذا خوردن باید کاملاً راحت باشد و بهتر است برای کودک غذایی درست کنیم که مورد علاقه او باشد. برای کودکان مهم نیست که مثلاً در غذایشان چهار نوع مختلف از سبزیها وجود داشته باشد. آنچه که در تهیه غذای کودکان مهم است ایجاد تنوع همراه با پوشش دادن گروههای اصلی غذایی است. میان وعده ها نباید قبل از غذای کودک مصرف شود تا اشتهای او کور نشود. آبمیوه ها کالری کمی دارند و از جمله مواردی هستند که میتوانند اشتهای کودک را برای خوردن غذاهای پرکالری از بین ببرند و در نتیجه او را مستعد اختلال رشد کنند. بنابراین بهتر است به جای آبمیوه ها از شیر استفاده کنیم.

بستری شدن در بیمارستان
اغلب کودکان مبتلا به FTT به صورت سرپایی درمان میشوند و بستری کردن به ندرت لازم میشود. وقتی که وضعیت سلامت کودکان نگران کننده است یا هنگامی که FTT خیلی شدید است، درمان سرپایی کودک نتیجه ای ندارد و باید کودک را بستری کرد. در کودکانی که از خوردن غذا امتناع میکنند و در نتیجه میزان کالری توصیه شده را نمیتوانیم از راه دهان به آنها برسانیم، از لوله هایی استفاده میکنیم که از راه بینی وارد معده آنها میشود (Nasogastric tube) و از این طریق غذا را به حالت مایع در طول شب وارد معده آنها میکنیم. یا در کودکانی که نمیتوانند غذا را هضم یا جذب کنند، باید از تغذیه وریدی (total parental nutrition) استفاده شود.

سرانجام کودکان دچار FTT
کودکان دچار FTT عموماً پیش آگهی خوبی دارند اما FTT نتایج وخیمی چون کوتاهی قد، اختلالات رفتاری و تأخیر تکامل نیز دارد.
عملکرد شناختی (cognitive function)، به ویژه مهارتهای زبانی در ۵۰ درصد کودکانی که دچار FTT هستند زیر طیف طبیعی است. کودکانی که سنشان زیر شش ماه و زیر یک سال است در معرض خطر بیشتری قرار دارند.
مشکلات رفتاری عمومی تقریباً در ۵۰ درصد از این کودکان وجود دارد. این کودکان به ویژه در رفتارهای مربوط به غذا خوردن و دفع ادرار و مدفوع دچار مشکل می شوند.
اگر کودک قبل از شش ماهگی دچار FTT شده باشد رشد مغز او دچار اختلال میشود و در نتیجه نیمی از این کودکان دچار مشکلات هیجانی و احساسی و همچنین مشکلات تحصیلی میشوند که تشخیص به موقع و درمان صحیح و کامل FTT میتواند از این عواقب وخیم پیشگیری کند.
پیش آگهی FTT به علت زمینهای عامل آن و همچنین به وضعیت اجتماعی – اقتصادی خانواده نیز بستگی دارد.

چند توصیه برای بهتر غذا خوردن کودک
باید کودک را به غذا خوردن تشویق کنید ولی هیچوقت با اجبار به او غذا ندهید.
غذاهایی خوش طعم و دلخواه کودک خود را تهیه کنید اما توجه داشته باشید که این غذا تمام گروههای غذایی را شامل شود.
همیشه یک نفر ثابت به کودک غذا بدهد.
کودک را به سبب غذا خوردن، تحسین کنید.
سعی کنید که شما هم همراه با کودک غذا بخورید.
محیطی که در آن به کودک غذا می دهید باید آرام باشد مثلاً تلویزیون باید خاموش باشد، تا کودک حواسش به چیزهای دیگر پرت نشود.
تا آنجاییکه ممکن است بگذارید کودک خودش غذا بخورد.
میان وعده ها را باید در زمانی به کودک بدهید که اشتهای او را برای غذای اصلی کور نکند.
مایعات و به ویژه آبمیوه ها را بعد از خوردن غذا به کودک بدهید تا اشتهای او را از بین نبرند.
به جای آبمیوه و نوشابه از شیر که کالری و پروتئین بیشتری دارد استفاده کنید.

منحنی های رشد
پزشکان برای مقایسه یک کودک با کودکان دیگر در گروه سنی مشابه، از منحنیهای رشد استفاده میکنند. با استفاده از این منحنیها پزشک میتواند رشد یک کودک را در طول زمان دنبال کند و مشاهده کند که چگونه یک کودک در ارتباط با سایر کودکان رشد میکند. این منحنیهای رشد که با این هدف توسط پزشک استفاده میشوند جزء استانداردی از هر جامعه هستند.
چون سرعت و الگوی رشد دخترها و پسرها با هم متفاوت است، منحنیهای رشد آنها نیز با هم فرق میکند. به طور کلی هم برای دخترها و هم پسرها دو دسته منحنی رشد وجود دارد، یکی برای شیرخواران تا ۳۶ ماهه و دیگری برای کودکان و نوجوانان ۲ تا ۲۰ ساله. این منحنیها بر اساس اطلاعات جمعآوریشده از هزاران کودک درهرکشور خاص تنظیم شدهاند و طیف قد و وزن را در یک سن خاص نشان میدهند. به خاطر داشته باشید که تنها اندازه هایی که توسط پزشک به دست آمده را باید در میان منحنیها وارد کرد، اندازه گیری در خانه غالباً غیر دقیق است و میتواند اطلاعات اشتباهی را به شما بدهد.

منحنیهای رشدی که به طور شایع از آنها استفاده میشود شامل موارد زیر است:
برای کودکان ۰ تا ۳۶ ماهه:
– قد و وزن برای سن
– دور سر برای سن، وزن برای قد
برای کودکان و نوجوانان ۲ تا ۲۰ ساله:
– قد و وزن برای سن
– وزن برای قد
منحنیهای وزن برای قد برای اندازه گیری میزان چربی بدن به کار میروند.

سندرم داون
وضعیت بسیار شایع و قابل تشخیصی است که به کم توانی ذهنی وابسته است و به علت ناهنجاری کروموزمی رخ می دهد. یک کودک مبتلا به سندرم داون دارای ویژگی هایی همچون ، تون عضلانی ضعیف ، چشم های اریب ، دست های کوتاه و پهن ، گردن کوتاه ، سر کوچک ، ناراحتی های قلبی ، مشکلات در مجاری گوارشی و تناسلی و زبان بزرگ می باشد. سطح کم توانی ذهنی می تواند در دامنه ای از ملایم تا شدید را قرار گیرد که بیشترین عملکرد را فرد در سطح ملایم تا متوسط دارد.

اتیسم
سندرمی است که علت آن را اختلال عملکرد جسمی در درون لایه های مغز یا سیستم اعصاب مرکزی می دانند. در پسر ها چهار برابر دخترها رخ می دهد . علامت هایی چون فقدان لبخند اجتماعی ، تماس چشمی غیر طبیعی، مشکل در برقراری ارتباط ، مشکل در ساماندهی روابط اجتماعی ، حرکات تکراری ، کم توانی ذهنی یا کم هوشی مشاهده می شود.

سندرم Tourette
یک اختلال عصبی است که با حرکات ناخواسته و غیر ارادی (Ticks) ، سریع و ناگهانی یا صدا سازی هایی که به شیوه ای تکرار شونده رخ می دهند ؛ مشخص شده است. تغییرات متناوب در تعداد ، تکرار، شدت ، نوع و محل تیک ها وجود دارد. علامت ها می توانند برای هفته ها و یا ماهها مخفی بمانند.

صرع
بروز یک حالت جسمی است وقتی که یک تغییر ناگهانی و کوچک در نحوه کارکرد مغز نسبت به حرکات یا اعمال فرد در زمانی کوتاه ، بو جود می آید. این تغییرات فیزیکی حمله ناگهانی صرعی نامیده می شوند و با توجه به شدت ، اندازه و تاثیر آنها روی مغز متنوع اند . صرع می تواند همراه با عقب ماندگی ذهنی یا بدون آن باشد.

اسپنا بیفیدا
به معنای ستون مهره شکاف خورده یا باز است به شکلی که درون ستون به صورت کامل بسته نشده است. این عارضه می تواند متنوع باشد. در شکل خیلی شدید آن می توان ضعف عضلانی و یا فلجی را پائین تراز ناحیه ای که ستون مهره ها کاملا بسته نشده است ، از دست دادن حس در آن ناحیه ، از دست دادن کنترل مثانه و روده و عدم توانایی در ساخت مایع مغزی را نام برد.

دیستروفی عضلانی
به گروهی از بیماری های ژنتیکی گفته می شود که با ضعف پیش رونده و تحلیل برنده سیستم اسکلتی و یا عضلات ارادی که حرکات ر ا کنترل می کنند ، همراه است. عضلات اعضای اصلی بدن هم می توانند درگیر شوند . فرد ممکن است مشکلات تنفسی هم داشته باشد.

فلج مغزی
عارضه ای است بعلت ضایعه مغزی که قبل، حین و یا اندکی پس از تولد قبل از ۳ سالگی رخ می دهد. این وضعیت با عدم توانایی در کنترل کامل حرکات مشخص می شود. ممکن است شامل اسپاسم ها ، حرکات غیر ارادی ، مشکلات تون عضلانی ، راه رفتن بی ثبات و متزلزل ، حملات ناگهانی ، اختلالات بینایی ، شنوایی ، گفتار و کم توانی ذهنی همراه باشد.

سیستیک فایبروزیس
یک اختلال ژنتیکی است که باعث می شود تا در اعضایی از بدن همچون ریه ها و لوزالمعده ، مخاطی به شکلی غیر طبیعی لزج ، انبوه و تیره تولید شود . علامت های آن شامل سرفه های دائمی ، خس خس کردن یا ذات الریه ، ناتوانی در کسب وزن مناسب علیرغم داشتن اشتهای فراوان می باشد. در میزان شدت متنوع است و اغلب به کوتاه شدن دوره زند گی فرد منجر می شود.

کم توانی ذهنی
شامل افرادی است که هوش آنها پایین تر از حد طبیعی رشد می کنند و مشکلاتی را در یادگیری و تطابق اجتماعی تجربه می کنند. گستره این اختلال می تواند دامنه ای بین ملایم ، متوسط ، شدید و عمیق را دربر گیرد. کودکان دارای کم توانی ذهنی می توانند به دوره بزرگسالی هم وارد شوند .

اختلالات بینایی ، شنوایی و جسمی
در دامنه وسیعی دیده می شوند که می توانند به تنهایی به عنوان یک ناتوانی و یا با هریک از مواردی که قبلا در مورد آنها صحبت کردیم و یا با سایر مواردی که در اینجا ذکر نشدند ، همراه باشند.

و ما باید:
همیشه سعی کنیم محیطی را ، بو جود بیاوریم که در آن همه بچه ها احساس پذیرش و امنیت کنند . با این کار موجبات آرامش و درمان پذیری را برای کودک فراهم نموده ایم.

با پذیرش افراد دارای ناتوانی به عنوان کسانیکه نیازها , خواسته ها ، و مسائلی مانند سایرین دارند ، آنها را وارد جامعه کنیم.

به کودکان دارای ناتوانی طوری کمک کنیم که خود کارهایشان را انجام دهند تا به استقلال بیشتر آنها منجر شود.

به آنها در تنظیم اهداف و معیار هایی برای کسب رضایت شخصی و دستیابی به موفقیت کمک کنیم.

فعالیت ها را حول رفتارهایی که در آن محدوده سنی طبیعی هستند ، متمرکز کنیم.

اجازه ندهیم که کودکان دارای ناتوانی مرکز توجه و یا برقراری امتیاز ویژه ای قرار گیرند.

در مورد ناتوانی کودکان با نیت یادگیری بیشتر در زمینه توانایی های آنان ، بیاموزیم.

با سایر والدین این گونه کودکان صحبت کنیم . اغلب آنها می توانند نکات ریز و اضافی در مورد توانایی کودکانشان بیان کنند.

از کودکان دارای ناتوانی برای انجام امور مختلف براساس توانایی شان استفاده کنید.

در همه فعالیت ها مشارکت کامل همه را بخواهید.

محکم باشید و از تکنیک های تطابق رفتاری به هنگام نیاز استفاده کنید .

ممکن است برای جلوگیری از تحریکات اضافی نیاز به جایگزینی متناوب فعالیتهای آرام کننده و عملی در زمان مناسب داشته باشید.

گاهی فعالیت ها را متوقف کنید .

بر روی فعالیت هایی که تعاون و همکاری را تقویت می کند ، تمرکز کنید تا آن که به فکر مسابقه باشید.

لازم است محیط فیزیکی را ارزیابی کنید و تطابق های مورد نیاز را به عمل آورید

فعالیت های جسمی را تشویق کنید اما بگذارید که از روشهای مختلفی استفاده شود.

در مورد نیاز ها از او سوال کنید بیشتر از آنکه خودتان نیاز ها را تشخیص دهید.

در مورد استفاده از داروها و عوارض آنها حتما آگاهی لازم را کسب کنید.

از سایر کودکان در منزل ، مجتمع آپارتمانی و یا مدرسه بخواهید که با کودکان دارای ناتوانی همکاری و تعاون داشته باشند.

بخاطر داشته باشید که هر فردی دارای سنی تقویمی ؛ سنی عاطفی ، سنی اجتماعی و سطحی از فعالیت جسمی است. افراد ممکن است عملکردهای متفاوتی در درون این دسته بندی ها داشته باشند. به عبارت دیگر کودک را تنها با خودش و پیشرفتی که نسبت به روزها یا ماههای قبل پیدا کرده است ، مقایسه کنید.